Eviction Prevention Assistance- Tenant Application

Name: Energy Assistance Scheduling Day
Start: 2022-07-06T08:30:00-07:00
End: 2022-07-06T17:00:00-07:00
Location: Energy & Utility Assistance Program

Tenant Name/ Nombre de inquilino*
First Name/ Primer Nombre Last Name/ Apellido
Preferred Phone Number / Número de teléfono preferido*
Email/ Correo electrónico
What is your preferred language? | Cual es tu idioma preferido?*
- English
- Español
Is your housing under 80% AMI (Area Median Income- chart is on the right hand side of this section)? ¿Su vivienda está por debajo del 80% del AMI (la tabla de ingresos medios del área se encuentra por la derecha de esta sección)?*
- Yes / Si
- No
How many people live in the household? ¿Cuantas personas viven en su hogar?*
Acknowledgement Checkbox / Casilla de Verificación*
I acknowledge the information below/ Yo reconozco la siguiente información.
By checking the box on this form, I agree to have my information on a waitlist and give Community Action permission to contact me when an opening is available or missed appointment occurs. I understand that the best way to get an appointment is to call during Community Action's scheduling hours.

Marcando la casilla de este formulario, yo estoy de acuerdo a que mi información este en la lista de espera y le doy permiso a Community Action para contactarme cuando una cita esté disponible o cuando alguien pierda su cita.
CAPTCHA

Household Size	80% AMI	50% AMI
1	$46,100	$28,850
2	$52,650	$32,950
3	$59,250	$37,050
4	$65,800	$41,150
5	$71,100	$44,450
6	$76,350	$47,750
7	$81,600	$51,050
8	$86,900	$54,350

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